抑郁將成世界最大負擔疾病 學科協作應對危機

　　常言道：三分病理，七分心理。精神障礙是一類嚴重威脅人類健康的疾病。世界衛生組織也強調，沒有精神健康就沒有真正的健康。1991年，尼泊爾提交了第一份關于“世界精神衛生日”活動的報告。1992年，世界精神衛生聯盟將10月10日定為“世界精神衛生日”，此后的十多年里，各個國家在這一天都以不同的形式進行精神衛生宣傳活動。今年是世界精神衛生日20周年紀念，世界精神衛生聯盟將“Depression：A Global Crisis”作為今年的主題。

　　抑郁癥防治需依賴于整體精神衛生保健系統，通過該系統可調動更廣泛的健康決定因素，更好地幫助患者提高生活質量，恢復社會功能。

　　全球現狀 負擔重 確診難

　　據世界衛生組織統計，單向抑郁障礙在2004年就成為世界第三大負擔疾病，而預計在2030年將上升至首位。抑郁癥影響著眾多人，并且因其易于其他多種疾病共病，所以癥狀常常被掩蓋。

　　中國抑郁癥患病率約6%，目前已確診抑郁癥患者3000萬人左右。調查顯示，這3000萬抑郁癥患者只有不到10%得到專業的救助和治療，同時還有相當多的患者根本沒有意識到自己患有抑郁癥，更沒有進行過診治。

　　由世界精神病學協會主辦的網絡問卷調查結果顯示，超過80%的受訪者認為自己有抑郁傾向；超過45%的網友表明患了抑郁癥時“不會去看醫生”；超過36%的人選擇去“綜合性醫院，由全科醫師診斷”，只有不到18%的人選擇去精神病專科醫院就診。

　　問卷調查結果還顯示，大眾對抑郁障礙的軀體癥狀認識度遠遠低于精神癥狀。數據表明，56.32%的人在出現情緒低落、悲觀等負面情緒時會覺得自己患了抑郁癥，但是73.65%的人在出現頭痛、食欲減退等具體的軀體癥狀時不會聯想到自己患上抑郁癥。

　　患上抑郁癥，患者不自知，醫生也難識別。對此，北京大學精神衛生研究所藥理室主任司天梅教授表示，抑郁癥患者如果得不到及時治療，將會導致抑郁癥慢性化，或者發展成為較難治性病癥，嚴重者還會出現殘疾，甚至威脅生命。

　　尋解因由 遺傳易感性或成主因

　　腦生理結構 以往研究發現，抑郁患者的腦生理與非抑郁者不同。抑郁患者的腦前額葉較小，前額葉位于腦前部，這一區域負責處理情緒和復雜的思維。抑郁患者腦部該區域的神經元（神經細胞）較少且偏小。

　　遺傳基因 引起抑郁癥的主要原因來自四方面：遺傳因素、體質因素、生物學因素以及社會心理因素。由耶魯大學Ronald Duman醫生領銜的研究團隊深入研究對抑郁癥發生的神經機制，用DNA微陣列芯片分析了2萬個基因的活性，結果發現抑郁患者腦部表達異常的很多基因與非抑郁者不同（Nature Science. 2012, 18: 1413）。分析顯示，抑郁患者前額葉5個特別的基因表達顯著減少：CALM2、SYN1、RAB3A、 RAB4B和TUBB4，目前研究者正在尋找能調控這5個基因的轉錄因子。

　　研究還發現，在抑郁患者的腦部有一種稱為GATA1的基因表達顯著增加。在抑郁大鼠模型中，前額葉的GATA1基因表達也較高。培養的大鼠神經元中的GATA1表達升高使突觸相關基因的表達減少，還使神經元之間的連接數量減少，這支持了GATA1表達升高可導致在抑郁患者腦部所見的變化這一觀點。

　　最近美國圣母大學門多薩商業學院管理學教授蒂莫西-朱杰有研究表明，心理承受的工作壓力、對工作的滿意度以及健康問題更多是由于遺傳基因造成的。

　　整體綱略 學科協作 防治一體化

　　抑郁癥治療目前仍以藥物為主，然而藥物的不良反應日益凸顯，亟待開發新劑型、尋找新靶點的同時還需另辟其他治療途徑。

　　1991年，美國老年醫學會（AGS）、臨床藥理學、精神藥理學及藥物流行病學等專家在回顧相關文獻后形成共識，建立了判斷老年患者潛在不適當用藥的比爾斯（Beers）標準。今年AGS發布最新2012版Beers標準，對其中部分傳統或非典型抗精神病藥進行了規避：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平和利培酮因可增加癡呆患者腦血管意外（卒中）及死亡風險，應避免用于癡呆患者的行為異常問題，除非非藥物治療失敗或患者對自己/他人造成威脅。

　　北京大學精神衛生研究所王向群教授說，抑郁癥治療主要是減輕和消除癥狀，最終恢復社會功能，除了藥物治療外，心理治療也不可或缺。目前中國精神科專科醫生僅有2萬余名，面對中國龐大的人口基數和日益增多的抑郁癥患者，徐一峰會長指出，社區應成為抑郁癥防治的重要陣地。他認為，抑郁癥的自我識別與早期識別是正確防治的基本前提之一，也是社區防治的基礎。社區防治策略需落實好“三級預防”工作。

　　山西醫科大學第一醫院精神衛生科張克讓教授指出，改變抑郁癥預后需全程綜合防治，而其中幾個核心問題需額外注意：（1）個體化，這也是抑郁障礙全城綜合防治中的核心問題。醫生在制定診治方案時一定要在全面評估、多軸診斷的基礎上，針對患者基因、生物和社會心理特征多方面進行個體化方案選擇。（2）收益與風險。在制定個體化方案的同時，須根據患者綜合特征，盡可能遵循三大原則：收益大于風險、兼顧短期影響和長期作用、兼顧安全性和耐受性。（3）防治聯盟。全程綜合防治的實施有賴于患者和家屬的理解與配合。

　　臨床對策 防共病 關注特殊人群

　　由于工作壓力大、競爭激烈、社會矛盾增多等原因，導致目前我國抑郁癥以及其他精神類疾病的患者數量呈明顯上升趨勢。通常，在普通人群和患者中，至少1/3的軀體癥狀在醫學上無法解釋，這些軀體癥狀和體征與常見精神障礙具有密切聯系，尤其在特殊群體中應予以特別關注。

　　身心共病 中國醫師協會精神科醫師分會會長徐一峰認為，精神科應與相關學科攜手并進。他介紹，綜合性醫院科室繁雜，病例多樣，如紅斑狼瘡患者本身易出現精神癥狀，或因使用大量激素后出現精神癥狀；部分患者大型手術麻醉前后易出現精神癥狀；10%孕婦在分娩前后有產褥期精神癥狀等，這時需要精神科或心理科醫生參與會診。

　　研究發現，抑郁癥是女性偶發和再發冠心病的穩定預測指標，女性患者的冠心病患病率為男性的2倍。廣東省人民醫院精神科賈福軍教授指出，研究女性心血管病高危心理社會因素非常必要，不應將男性的研究結果用于女性。

　　廣州市第一人民醫院潘小平教授介紹，卒中后抑郁是腦血管病后最常見的情感障礙，占所有情感障礙的25%~79%。單純關注生物學病變會導致75%的卒中后抑郁患者被漏診，因此應提高卒中后抑郁的識別率和診治率。

　　上海同濟大學附屬同濟醫院陸崢教授介紹，糖尿病患者合并抑郁癥的風險是普通人群的1.6~2倍。抑郁癥往往影響患者治療依從性，使糖尿病加重，因此需早期干預，以有效控制血糖，改善患者抑郁情緒，延緩并發癥發生。

　　兒童 中國抗癲癇協會副會長秦炯教授指出，兒童癲癇患者易共患神經、精神心理等多方面的疾病，如不重視，即使癲癇發作得到控制，精神心理障礙也會影響遠期預后。因此，兒童癲癇患者伴發的精神心理障礙成為備受關注的問題之一。

　　女性 受基因、心理及生理特征的影響，女性在某些特殊的年齡段及生理時期，心理上容易產生緊張焦慮情緒，比男性更容易患抑郁癥，如妊娠期、哺乳期、絕經期等。

　　有研究顯示，患有情感障礙的女性產后抑郁發作風險遠高于妊娠期（Am J Psychiatry. 2011, 168: 1179）。抑郁癥是妊娠期間發生率最高的一種情感障礙，與年齡小、產后發作史、較少生病、雙相情感障礙、子女少、未結婚相關。而產后抑郁發作與年齡小、妊娠期間生病、雙相情感障礙、子女少、受教育程度高有關。賈福軍教授認為，現階段心理干預相關研究應重點探索適合女性，也是減少社會心理因素影響健康的最有效策略。

　　老年人 衛生部確定以“精神健康伴老齡，安樂幸福享晚年”作為今年我國精神衛生日的宣傳主題。精神疾病嚴重威脅老年人身心健康，主要表現為老年期癡呆和抑郁癥，且常與其他疾病共病。河北省精神衛生中心栗克清教授指出，老年患者焦慮抑郁共病率在國外報道達30%~53%。研究顯示，老年抑郁障礙患者共患焦慮障礙的終生患病率為35%，時點患病率為23%。而且研究發現，不論在社區人群還是專科就診者中，老年焦慮抑郁共病率比年輕人高。此外，老年人易患的心腦血管等慢性病均與抑郁癥密切相關。（徐競鷗）

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