監管：醫生違規開藥醫保可拒絕支付

 　　昨日，人力社保部發布《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，強調將醫療服務監管內容納入定點服務協議，同時探索將監管延伸到醫務人員，建立定點醫療機構醫務人員誠信檔案，對違約情節嚴重、主觀故意性強且造成醫療保險基金損失的，其醫保實時結算資格將暫停或其提供的醫療服務費用將被拒付，這意味著該醫務人員所開出的診費藥費醫保一律不予支付。

　　意見中明確，定點醫療機構服務協議中要加入醫療服務監管內容，醫保經辦機構根據協議審核向定點醫療機構支付的醫療費用，通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式，不斷完善協議管理。重點監管參保人員就診人數，醫療總費用和增長率，藥品、醫用耗材和檢查總費用、增長率及占醫療費用比例等指標。意見還首次明確要探索將監管對象延伸到醫務人員。對定點醫療機構醫務人員建立誠信檔案。醫療機構可將定點服務協議中的要求細化落實到每個醫務人員的頭上。采取將醫務人員考評結果與定點醫療機構考核及醫療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫療機構強化醫務人員管理的激勵和約束機制。據悉，醫務人員的服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況以及次均費用和總費用增長情況將被重點分析，同時對有違規記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫務人員進行重點檢查。

　　意見指出，對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，經辦機構要查明實際情況，必要時可組織專家進行論證;確實存在問題的，可約談相關定點醫療機構。對于違反協議規定的定點機構，經辦機構可根據違約情節的輕重，相應采取拒付費用、暫停結算限期整改、終止協議等措施;對違反協議規定的醫務人員，情節較輕的，可建議其所屬醫療機構進行誡勉談話;情節較重或多次違約的，經辦機構可直接約談，責令改正;情節嚴重、主觀故意性強且造成醫療保險基金損失的，經辦機構可按照協議規定暫停其醫療保險實時結算資格或對其提供的醫療服務拒付費用等，即該名醫務人員所開出的診費藥費一律拒付。