提高臨床療效 促進學(xué)術(shù)交流——中醫(yī)診療發(fā)布

　　“為了提高中醫(yī)臨床診療的水平，中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會組織相關(guān)專家，以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)基本證候和相應(yīng)方藥為基本點，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究進展和專家臨床經(jīng)驗，制訂了系列中醫(yī)診療專家共識，以提高臨床療效，促進學(xué)術(shù)交流。”這是中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會主任委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所王顯教授在中醫(yī)系列共識發(fā)布會上所做的介紹。

　　據(jù)悉，本次系列中醫(yī)診療共識是在長城會期間舉行，發(fā)布了《PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》、《PCI術(shù)后焦慮抑郁中醫(yī)診療專家共識》及《胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證診斷專家共識》三個中醫(yī)診療專家共識。會議由北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心的胡大一教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所王顯教授共同主持，眾多心血管專家出席了本次活動。

　　廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的吳偉教授就《PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》做了介紹。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)目前已經(jīng)成為狹窄性冠狀動脈疾病的標準治療方法，然而PCI術(shù)后仍有不少患者發(fā)生胸痛。近年，PCI術(shù)后服用中藥的患者比例逐年增加，尤其是部分PCI術(shù)后胸痛的患者服用中藥后，取得理想療效。PCI術(shù)后胸痛仍屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其病機可概括為本虛標實，本虛以臟腑氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝多見。盡管PCI術(shù)后胸痛患者的臨床表現(xiàn)多樣化，但基本上可以從本虛證和標實證的排列組合加以概括，因此，PCI術(shù)后胸痛的分型診斷應(yīng)以本虛和標實為綱進行辨證分型。本共識建議在參照1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會制訂的冠心病中醫(yī)辨證標準的基礎(chǔ)上，增加血虛證的辨證診斷。對于PCI術(shù)后患者，應(yīng)高度關(guān)注血虛證的辨證診斷，近年臨床實踐表明，PCI術(shù)后抗血小板治療藥物引起的出血較為常見，尤其是非重要臟器出血，不易被早期發(fā)現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為血色素下降，出現(xiàn)血虛證。加之年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素，更易引起心血不足或肝血虧虛之證，臨床上當以詳細辨證。對PCI術(shù)后本虛證和標實證分布規(guī)律的研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次和順序雖較術(shù)前有一定變化，但仍以氣虛、血瘀、痰濁等多見，證候組合中，以氣虛血瘀證、心血瘀阻證和痰瘀互阻證多見。雖然PCI可有效解除血管阻塞，顯著改善心肌缺血，但對中醫(yī)本虛證和標實證的改善有限，提示PCI術(shù)后仍需要加強扶正固本、祛邪治標之法。本共識強調(diào)，在臨床上應(yīng)辨證選用中成藥，建議對所有PCI術(shù)后患者采用“生命網(wǎng)”管理模式，提高患者治療依從性，減少胸痛發(fā)作。

　　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院王亞紅教授做了《PCI術(shù)后焦慮抑郁中醫(yī)診療專家共識》的相關(guān)內(nèi)容報告。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病治療的主要方法之一，美國約有每年100萬、歐洲約有每年80萬患者接受PCI，目前我國PCI手術(shù)量已超過每年50萬，成功率高達91%-97%，其適應(yīng)癥還在不斷擴大。然而，PCI手術(shù)前后患者出現(xiàn)的抑郁、焦慮等心理障礙日益引起臨床關(guān)注。小樣本臨床研究表明，PCI術(shù)前患者的焦慮程度高于正常人的14%，PCI術(shù)前既存在焦慮，又有抑郁，存在肯定焦慮者占70%，存在肯定抑郁者占38%。說明患者經(jīng)歷手術(shù)和基礎(chǔ)疾病的雙重心理應(yīng)激，焦慮和抑郁發(fā)生率增加，這種不良心理反應(yīng)會直接影響手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)，最終成為PCI術(shù)后心血管不良事件的獨立危險因素。近年，PCI術(shù)后服用中藥的患者比例逐年增加，尤其是部分患者經(jīng)過中醫(yī)藥治療后取得較好療效。PCI手術(shù)前后出現(xiàn)的抑郁和(或)焦慮癥，屬于中醫(yī)“郁證”范疇，治療郁證的相關(guān)方藥適用于PCI手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮癥的辨證治療。為了提高PCI手術(shù)前后焦慮和(或)抑郁的中醫(yī)臨床診療水平，中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會組織相關(guān)專家，以中醫(yī)學(xué)基本證候和相應(yīng)方藥為基本點，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究進展和專家臨床經(jīng)驗，制訂PCI術(shù)后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識，以提高臨床療效，促進學(xué)術(shù)交流。PCI手術(shù)前后患者出現(xiàn)抑郁和(或)焦慮，可參考中醫(yī)“郁證”進行辨證論治，郁證初多病實，以六郁見證為主。病久則由實轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝氣血陰精的虧虛，出現(xiàn)虛證或者虛實夾雜之證。盡管PCI手術(shù)前后患者出現(xiàn)的焦慮和(或)抑郁臨床表現(xiàn)為多樣化，但基本上可以從其虛證和實證的排列組合加以概括，因此，PCI手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮的中醫(yī)診斷應(yīng)以虛實為綱進行辨證分型。應(yīng)該強調(diào)，郁證主要因為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝郁氣滯而為病，病位主要在肝，但與心、脾、腎密切相關(guān)。經(jīng)醫(yī)家多年來的深入研究，郁證的分型及相應(yīng)的治療幾度更改，但肝郁氣滯證始終是病證基礎(chǔ)，肝郁氣滯是郁證的基本證型。本共識參考多家學(xué)會或者工作組制訂的診斷標準，結(jié)合專家經(jīng)驗，辨證分為氣郁化火、氣滯痰郁、氣滯血瘀、肝膽濕熱、心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛肝郁7種復(fù)合證型。中醫(yī)治療郁證的理法方藥，一般適用于PCI手術(shù)前后焦慮和(或)抑郁的治療。理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁證的基本原則，對于實證，首應(yīng)理氣開郁，并根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法，虛證或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋養(yǎng)肝腎;虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。本共識強調(diào)，在臨床上應(yīng)辨證選用中成藥。臨床上針灸治療抑郁癥取得一定療效，常用穴位有百會、神門、內(nèi)關(guān)、章門、三陰交、太沖、印堂、陽陵泉、太溪、肝俞、腎俞、心俞、足三里、神庭、本神、四神聰?shù)�，可選的治療方法包括電針、單純體針、穴位注射、耳針、埋線、離子透入等。本共識建議對所有接受PCI治療的患者采用“雙心”醫(yī)療模式，加強心理疏導(dǎo)，減輕患者對身體的過分擔(dān)心，提高患者治療依從性，減少患者的焦慮和(或)抑郁等情緒障礙。

　　最后，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉紅旭教授對《胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證診斷專家共識》做了詳細介紹。近年發(fā)現(xiàn)，部分胸痹心痛患者的病機難以用傳統(tǒng)的正虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝來解釋，使用常規(guī)的扶正、化痰、活血、祛寒等方法難以取得理想療效，針對這些辨治難點需要凝練更貼切的病機描述，需要探索更加符合臨床實際的治療方法。我們根據(jù)這部分患者臨床發(fā)病急驟、病情變化多端、病程時作時止等特點，提出胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動病機學(xué)說，并通過臨床觀察證實“風(fēng)藥通絡(luò)法”治療胸痹心痛能夠取得顯著的臨床療效。另有諸多臨床報道顯示，使用“風(fēng)藥”可提高胸痹心痛的臨床療效。因此，建議將絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證作為胸痹心痛的一個證型。臨床上冠心病不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死以及其他發(fā)作性疾病，表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時，可參照胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證進行辨證論治。凡心脈病證出現(xiàn)動風(fēng)征象稱之絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，從疾病的虛實性質(zhì)分辨，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動包括熱毒生風(fēng)(實證)、絡(luò)虛風(fēng)動(虛證)、外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)(虛實夾雜證)三個方面。并根據(jù)患者主癥、次癥、舌脈結(jié)合理化檢查，制定了熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛風(fēng)動、外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)三個證型的辨證標準。

　　此次共識發(fā)布會是長城會上首次發(fā)布的中醫(yī)系列專家共識，我們相信對于推進中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范具有重要意義，對于促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展具有深遠意義。