弱勢群體看病負擔大 六大理由支持醫保改革

　　今年8月，國務院出臺了保健“新國十條”和健康保險“國五條”，對發展商業健康保險提出了明確目標與要求。大家普遍認為，發展商業健康保險有利于提高全民的健康保障水平;但也有專家擔心，商業保險機構追求利潤最大化，必然會導致貧窮和生病的人得不到應有的健康保障。也許這代表了一部分人觀點。筆者認為，這種擔心不無道理，但關鍵是要看我國今后的健康保險之路如何走?如果繼續走老路，這種擔心是必然的;而如果走改革創新之路，這種擔心也許是多余的。

　　如果繼續采用我國現有的傳統健康保險方法，那么全民，尤其是貧困和體弱多病人群很難得到應有的健康保障。理由起碼有以下六條。

　　第一，醫療保險是健康保險的重要組成部分。可是我國現有的基本醫保是由社會醫保機構獨家壟斷經辦，參保人再不滿意也別無選擇。沒有競爭也就沒有效率，政府對醫保的投入會成為“無底洞”，所以盡管政府的投資逐步增加，可是參保人的看病負擔依然沉重。不堪重負的除了許多普通百姓外，更多是貧困和體弱多病人群。

　　第二，我國大多數地方城鄉居民(有少數地方也有城鎮職工)的大病保險(雖然大病保險政府將其歸入非基本醫保范疇，而實際上現在也是由政府投資，也是政府要求應保的范疇)，通常的作法是通過招標，由政府在當地選擇一家商業保險機構經辦，只要能與當地政府官員保持良好關系，且不出重大責任事故，該保險機構就能長期保留大病保險的經辦權。那么同樣，即便參保者個人對大病保險服務質量再不滿意，也別無選擇。這種變相的獨家壟斷方式同樣會影響大病保險的力度和效果，那么大病所帶來的經濟和精神壓力，依然不僅困擾許多普通城鄉居民，更會困擾貧困和體弱多病人群。

　　第三，我國現有的政府醫改投資是一種“撒胡椒面”式的投資方式，其中包括將大量政府投資用于建立和維持一個龐大的具有“大鍋飯”機制的公立醫療體制，“大鍋飯”機制所帶來的同樣是低效率，低效率同樣讓普通百姓，尤其是貧困和體弱多病人群得不到應用的醫療衛生服務。

　　第四，我國現有的基本醫保和大病保險的支付方式，大多數地方是使用總額預付，有少數地方是用按病種付費，甚至有的地方還在用按項目付費。這些付費方式各有利弊，但共同缺陷是不能有效的控制醫保基金的浪費和流失，因而導致醫保質量和水平大幅度下降，必然會增加參保人，尤其是貧困和體弱多病人群的看病負擔。

　　第五，我國的醫保絕大多數是實行地級統籌，省級統籌的很少。跨省統籌據國家有關部門領導在2013年全國人大會期間的記者會上介紹“還有相當長的路要走”，這也就意味著將在相當長的時間內，給異地安置退休人員和異地部分就業人員在異地參保和就醫帶來不便，同時給因轉診轉院需要在異地就醫費用報銷也帶來不便。如果退休和就業人員在異地沒有參保，如果轉診轉院費用不能及時報銷，必然會導致這些人群，尤其是其中的貧困和體弱多病人群，因經濟負擔過重而有病得不到及時治療。

　　第六，我國的商業醫療保險基本上是理賠式的重大疾病保險，商業保險機構為了規避風險，實現利潤最大化，最受歡迎的自然是富有和健康的人;而貧困和體弱多病的人，因是由個人繳費參保，并在參保前接受體檢，更有可能被拒之門外。這樣商業醫療保險必然會把貧困和體弱多病人群推向社會醫療保險。可是如果基本醫保和大病保險的保障力度不高，必然會有更多貧困和體弱多病的人病無所醫。

　　由上可知，基本醫保壟斷、大病保險行政化、政府醫改投資方式不科學、付費方式不科學、異地安置退休人員參保和異地就醫報銷不方便、商業健康保險排斥貧困、體弱多病人群等一系列原因導致醫療保障效率低下，讓有更多的參保人，尤其是貧困和體弱多病人群得不到應用的健康保障。