險企承辦大病保險扭虧 公費醫療無緣醫保

 　　盈利虧損率劃定4%范圍內

　　上月中旬啟動的廣州市大病醫保招標采購項目有了新進展。根據廣州市政府采購網5日的公告顯示，廣州市城鄉居民大病醫療保險采購項目(CZ2014-0559)由中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司中標，目前正處于公示階段。根據公告內容，待公示結束之后，這筆預算3.84億元、為期三年的城鄉居民大病醫療保險項目，由中國人壽承辦，保費標準28.6元/人每年，盈利率4%、虧損率4%。

　　記者了解到，按政府對大病醫保的推進計劃，覆蓋全廣州的大病醫保將于明年1月1日出臺，將統一城鄉居民醫保，屆時城鎮居民醫療保險、新農合將合并為城鄉居民醫保，有470萬參保人群可實現城鄉居民醫保基本醫療待遇給付經辦整合工作，待遇給付將無縫對接。專家提醒，參加了職工醫保和享受公費醫療的市民不能再次參加居民大病醫保，此外，有條件的市民可以在大病醫保的基礎上額外增加商業重疾險的配置進行補充。

　　職工醫保、公費醫療

　　無緣大病醫保

　　2013年年報顯示，國內大病保險項目承保主力的中國人壽，其大病保險業務首年虧損就曾一度引發市場關注。而2014年半年報數據顯示，報告期公司大病保險業務收入38.93億元，大病保險業務賠付支出為15.57億元，大病保險業務賠付支出同比增長996.5%，主要原因是大病保險業務規模增長。上半年大病保險業務利潤總額500萬元，較去年同期的虧損0.75億元出現好轉。

　　此外，值得注意的是，此次廣州城鄉居民醫保辦法適用對象包括(一)本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校(以下簡稱大中專院校)、中小學校的全日制在校學生;(二)具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學生)、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。這意味著，盡管大病醫保涵蓋了城鎮居民260萬人，農村居民210萬人，但是參加了職工醫保體系或者享有公費醫療的群體是不能再次參加大病醫保項目的。業內人士感慨，“事實上，在政策上國家鼓勵更大范圍和更高的統籌層次上推進商業保險機構參與新農合經辦服務和城鄉居民大病保險工作。但是與政策層面的樂觀態度形成對比的，是商辦大病保險推行兩年以來險企仍未擺脫虧損的事實，而最初保本微利的愿景更是難以實現。”

　　TIPS

　　1.城鄉居民大病保險制度待遇范圍是怎么規定的?

　　答：根據市人社局此前公布的政策，在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用，由大病保險資金按如下比例支付：(一)屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分支付50%;(二)全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上所對應的基本醫療費用部分支付70%。

　　2.城鄉居民大病保險最高支付限額是多少?

　　答：在一個城鄉居民醫保年度內，大病醫保年度累計支付最高限額為12萬元。同時，大病醫保還建立了激勵機制，市醫保局方面介紹，參保人連續參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元;連續參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。即如果參保人連續參保滿5年，則參保人在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上，最高能享受大病保險待遇達18萬元。