大病醫保將撬動商業醫療健康險市場

　　隨著日前中國人壽成功中標廣州市城鄉居民大病醫療保險采購項目，廣東全省實現城鄉居民大病醫保覆蓋已走完了最后一步。

　　據悉，按政府對大病醫保的推進計劃，覆蓋廣州的大病醫保將于明年1月1日出臺，將統一城鄉居民醫保，屆時城鎮居民醫療保險、新農合將合并為城鄉居民醫保，有470萬參保人群可實現城鄉居民醫保基本醫療待遇給付經辦整合工作。

　　不過，參加了職工醫保和享受公費醫療的市民將不能再次參加居民大病醫保，此外，有條件的市民可在大病醫保的基礎上，額外增加商業重疾險的配置進行補充。

　　最高報銷18萬元

　　根據廣州市政府網站公告顯示，廣州市城鄉居民大病醫療保險采購項目已由中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司中標，目前正處于公示階段。

　　根據公告內容，待公示結束之后，這筆預算3.84億元、為期三年的城鄉居民大病醫療保險項目，由中國人壽承辦，保費標準28.6元/人每年，盈利率4%、虧損率4%。

　　按政府對大病醫保的推進計劃，上述覆蓋全廣州的大病醫保將在明年1月1日出臺，將統一城鄉居民醫保，屆時城鎮居民醫療保險、新農合將合并為城鄉居民醫保，有470萬參保人群可實現城鄉居民醫保基本醫療待遇給付經辦整合工作。

　　所謂的城鄉居民大病保險，就是從醫保基金劃撥資金向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用給予“二次報銷”。

　　值得注意的是，此次廣州城鄉居民醫保辦法適用對象為大中專院校、中小學校的全日制在校學生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學生)、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。

　　這也意味著，盡管大病醫保涵蓋了城鎮居民260萬人，農村居民210萬人，但是參加了職工醫保體系或者享有公費醫療的群體則不能再次參加大病醫保項目。

　　此外，據了解，在一個城鄉居民醫保年度內，大病醫保年度累計支付最高限額為12萬元。同時，大病醫保還建立了激勵機制，如參保人連續參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元;連續參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。即如果參保人連續參保滿5年，則參保人在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上，最高能享受大病保險待遇達18萬元。

　　目前大病醫保可保障的22 類大病，包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。

　　大病醫保實施方式多樣

　　近年來，我國幾大保險公司在參與社會醫療保障體系方面，作了大量的探索和創新，其中有兩種較為成功的模式：保險合同模式和委托管理模式。

　　其中，“湛江模式”、“太倉模式”是保險合同模式，即利用社保基金向商業保險機構購買大病保險，各方權利義務由保險合同來約定。而“江陰模式”和“洛陽模式”是第三方委托管理模式，政府委托商業保險機構對醫療保險基金進行管理和運作，商業保險機構收取管理費用，但不承擔風險。

　　據衛計委統計，截至2014 年5月底，農村居民大病保險試點工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區)，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省市已在全省范圍內推開大病保險工作并實行省級統籌。

　　從這些地區來看，大病保險試點主要采取委托商業保險公司承辦的工作機制，部分承辦大病保險工作的商業保險公司，同時承擔了新農合基本業務的經辦服務工作，從而實現了新農合經辦和大病保險承辦的全流程服務。

　　就廣東而言，各地開展大病醫保的模式多為保險合同模式，不過承辦方式較為靈活，有保險公司單獨承保、同一集團各自承保和不同公司以聯合體形式承保等多種方式。如中國人壽承保汕頭、江門、河源等3個地市，韶關、陽江則是由中國人壽和平安養老共同承保。

　　2013年，廣寧縣五和鎮橫崗村村民馮水先，被檢出患上了“馬凡氏綜合征”，并進行了“換心瓣”手術，全家因此背上了39萬多的債務，其中符合基本醫療規定的醫療費用35萬元。

　　治病結束后，馮水先在當地社保局報銷了基本醫療7萬元，個人自付28萬元，然后承保當地大病醫保的中華聯合保險為其報銷了18萬元，賠付比例達到64%，大大地減輕了馮水先的家庭負擔。

　　“肇慶市實施大病保險以前，城鄉居民每人每年繳50元，但住院最高報銷限額只有11萬元，全部由社保局來支付。”廣東省保監局相關負責人接受記者采訪時表示，但在2013年實施大病保險之后，雖然每人每年依然繳納醫保費50元，但每年最高可報銷住院醫療費用就可升至25萬元;除了住院的醫療費用，還有16個病種的門診費用也可按規定限額報銷。

　　專家表示，盡快實現大病醫保的“全民”覆蓋并逐步提高報銷比例，將會明顯改善群眾“看病難、看病貴”以及“因病致窮”等現象。截至2014年上半年，廣東已有湛江、江門、清遠、汕頭、云浮、肇慶等17個地市開展了大病保險或完成招投標工作，承保人數5708萬人，實現保費4.7億元。

　　對商業保險機構盈收貢獻不大

　　8月13日，國務院發布關于加快發展現代保險服務業的若干意見，提出要充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用，按照全面開展城鄉居民大病保險的要求，做好受托承辦工作，不斷完善運作機制，提高保障水平。

　　無疑，商業保險的補充和市場化運營，將提高現行醫保基金運行效率，從而提高患者醫療支付能力。而在這方面，目前最為明確且正在推進的就是商業保險參與大病醫保。

　　業內人士指出，2014年我國醫改的目標是城鎮居民和新農合住院費用報銷比例分別達到70%以上和75%左右，目前新農合報銷比例不足60%，城鎮居民不足 70%，而大病醫保成為提高報銷比例的重要手段。

　　從歷史數據來看，大病醫保在大病領域，通過近20元籌資，能撬動10%左右的報銷比例提升，未來在報銷比例提升的目標壓力下，大病醫保制度安排還將會逐步從大病向普通病種過渡。

　　“雖然目前我國城鄉居民參加三項基本醫保人數已超過13億人，覆蓋率也達到了95%以上，但由于基本醫療保險的保障水平較低，民眾患大病發生高額醫療費用后(特別是大病治療往往超過基本醫療保障的最高限額)個人負擔仍比較重，‘因病返貧現象’仍然比較突出。”一位保險業內人士告訴記者，因此加快開展和推廣城鄉居民大病保險意義重大、影響深遠，有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設。

　　目前，大病醫保在產品類別上屬于醫療費用型保險，保險期限為1年，盈利模式類似財產保險，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據機構測算，基于大病醫保保費收入136億元，綜合成本率98%，投資收益率3.0%，償付能力150%的假設下，2015年大病醫保可貢獻凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%。

　　有保險人士指出，雖然短期內大病醫保對于商業保險機構的盈收貢獻并不大，但商業保險機構主要看中的是大病醫保的協同效應：拓展客戶資源、收集醫療理賠信息、與當地政府和醫療機構建立良好合作關系、促進商業保險銷售等。

　　大病醫保將是撬動商業醫療健康險市場的最重要工具。而且，隨著一系列有關醫療衛生體制改革文件的頒布，為商業保險參與社會醫療保障體系建設提供了廣闊發展機遇，利好中國保險行業的長期發展。保險機構、醫療機構和社保機構之間建立有效的數據共享機制，醫院建立更加透明合理的醫療服務價格構成機制，解決商業健康保險的定價難題和醫療風險管控難題，是商業健康保險能夠大規模發展的基石。

　　大病醫保知多少

　　大病保障的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人;保障范圍為城鄉居民大病患者在基本醫療保障的基礎上(即完成基本醫療報銷以后)發生的高額自付醫療費用;保障水平：以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

　　資金來源方面，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　　采用政府主導，商業化運作的模式。具體承辦模式方面，將由地方政府衛生部門等各部門制定大病保險基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧，并遵循收支平衡、保本微利的原則。●南方日報記者 郭家軒