急診科延誤治療致患者死亡 溝通不到位是主因

　　2002年以前，美國醫院由于延誤治療而導致的患者死亡或永久性傷害的警訊事件，多半發生在急診科。美國醫院評審聯合委員會相關警訊事件的資料顯示，類似嚴重的問題在醫院的各個科室均可能發生，同時也見于其他的醫療保健機構。在55例有關延誤治療的案例中，29例與急診科有關，其余26例來源于特護病房、外科、精神病院、獨立或醫院提供的門診服務、手術室和家庭護理。在這55例案例中，52例死亡。

　　報道表明延誤治療的原因復雜多樣，最常見因素是診斷錯誤(42%)。其他因素包括檢測結果延遲(42%)、醫師專業局限(13%)、護理措施延誤(13%)、治療不全面(11%)、病情初步評估不及時(7%)、病人無人照顧(4%)、緊急呼叫系統故障(2%)、未能找到急診室入口(2%)。

　　23例涉及診斷錯誤問題，最常見的漏診為腦膜炎(7例)，6例發生于兒童。其余漏診的包括：各型心臟疾病、肺栓塞、外科創傷、哮喘、神經系統病變，另4例是由于病人離院時未作評估導致無法診治。5例精神病院案例，皆與其喪失行為能力的系統性疾病不及時診斷治療有關。

　　根因分析

　　這些案例的分析顯示，每個警訊事件都是由多種原因造成的，其中最主要的原因為溝通不到位(84%)，而溝通不到位主要發生在醫患間或醫務人員間(67%)。此外還包括：病人評估問題(75%);診療環境變化或醫務人員交接的延續護理問題(62%);醫務人員的崗位培訓問題(46%);患者關鍵信息問題(42%);工作人員能力水平(25%);專科醫生的執業局限問題(16%)。

　　在急診案例中，最主要的原因是人員(34%)和專科醫生執業局限(21%)，急診室過度擁擠也成為急診室警訊事件發生率高達31%的因素之一。

　　據2002年4月美國醫院聯合調查[1]所示，超過九成的大醫院(300多張床位)醫院急診科都感到急診手術容量飽和甚至超負荷。調查還指出，容量限制造成的結果則轉變為等待治療的時間延長，更長時間的停留于急診科，以及更長時間的等待一般急救、特級護理和精神病床位。

　　邁克·T·拉普(醫學博士，前美國急診醫師協會會長，聯合委員會醫院專業顧問委員組成員)說，“延誤治療成為急診科里一個使人擔心的問題，大部分原因是因為他們無權拒收患者。”

　　“提供及時的治療和避免延誤治療是一個恒久不變的挑戰。導致急診科延誤治療的原因越來越趨于多樣化，包含內、外兩個方面。當前，過度擁擠的問題作為一個危險因素在急診科里隨處可見，供不應求的住院床位也是造成頻繁擁擠的原因。其余外部因素還包括實驗室和X線檢查結果耗時過長。對于急診科而言，許多因素能導致其延誤治療，包括簡化和標準化流程，醫務人員有最大負荷而非平均基線內的工作量。同樣重要的還包括團隊的合作精神，因為它能提高效率、加強患者安全;有效溝通，其中又包含復述口頭醫囑。”

　　降低風險措施

　　由多種原因致使延誤治療而造成的警訊事件發生率增加之后，衛生保健組織實施了一系列降低風險的措施。這些措施包括重新設計：醫務人員入職、定向培訓(80%);病人運轉、交接流程(27%);及時專科醫生會診流程(22%);分診流程(16%);就診空間(11%)。

　　其他策略還包括：正式的口頭交流程序的實施(25%)，改善專科醫生的呼叫程序(13%)，以及其他各種改進程序，例如：初步評估過程，病人信息檢索過程，資質審核和特權受理過程，實驗室與X線檢查結果異常的溝通，語音識別和轉錄軟件的安裝啟用。

　　為了解決溝通交流問題，醫療保健組織設法尋求通過健康信息管理(HIM)來幫助和解決一些棘手問題，羅列禁用縮寫的列表，方便獲取患者信息，避免重復記錄等。HIM、美國衛生信息管理協會(AHIMA)專家貝絲·約爾特說道：“對于無論是口頭的、書面的還是電子版的各類健康信息可用性問題的認識，各類醫療組織機構都應鼓勵包括HIM的專業人士投入到以從源頭解決問題的各類重新設計的項目中去”。他還說：“建立一個使人們感到咨詢安全，且能得到完滿答復的環境絕對是非常重要的。”

　　聯合委員會推薦意見

　　鑒于許多機構發生延誤治療案例都是由溝通問題所致，聯合委員會要求這些機構：

　　1.設計、實施相關措施來提高醫際間交流的時效性、完整性和準確性，包括住院醫師間，主治醫師間和住院醫師-主治醫師間的溝通;

　　2.在各科室間的交接班流程中，實施面對面式的信息交流手段;

　　3.采取措施以降低口頭醫囑的依賴性，如若仍需要口頭醫囑，則選擇建立一個復述或核實過程。

　　另外，聯合委員會還建議醫院急診科應對疑及腦膜炎的病人高度重視。