熊茂友：五大理由 公立醫(yī)院難建醫(yī)聯(lián)體

　　　最近筆者在網(wǎng)上閱讀了一篇《公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體為了啥?》的文章(以下簡(jiǎn)稱《文章》)。《文章》被媒體大量轉(zhuǎn)載，醫(yī)聯(lián)體也再次引起了業(yè)內(nèi)人士的普遍關(guān)注。我國(guó)的公立醫(yī)聯(lián)體發(fā)展之快讓人興奮，然而效果普遍不佳又讓人遺憾。筆者完全贊同《文章》對(duì)這些醫(yī)聯(lián)體的批評(píng)："大醫(yī)院越做越強(qiáng)，門庭若市;小醫(yī)院越來越小，門可羅雀"，"這樣的'醫(yī)聯(lián)體'已明顯與初衷相背離"。

　　那么，為啥公立醫(yī)院建不好醫(yī)聯(lián)體?筆者認(rèn)為主要原因如下：

　　醫(yī)聯(lián)體

　　一、過度"行政化"

　　在公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的過程中，過度"行政化"主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面："拉郎配"和"管辦不分"。

　　自2013年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上發(fā)出要積極探索和大力推廣醫(yī)聯(lián)體的號(hào)召后，各級(jí)政府部門積極下發(fā)組建醫(yī)聯(lián)體的《通知》，并提出《指導(dǎo)意見》，有的文件明確要求"突出政府主導(dǎo)，注重頂層設(shè)計(jì)"，并制定組建醫(yī)聯(lián)體的具體目標(biāo)、計(jì)劃和步驟。這些行政措施，也許只能對(duì)公立醫(yī)院和公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起作用。正是由于政府的強(qiáng)力推進(jìn)，使許多地方的公立醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)了如《文章》中所批評(píng)的"擴(kuò)張市場(chǎng)"，甚至是"跑馬圈地"的發(fā)展勢(shì)頭。雖然也有極少數(shù)是公立大醫(yī)院自己借機(jī)迅速"擴(kuò)張市場(chǎng)"，"搶占高地"，但導(dǎo)致公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張"逆動(dòng)"的責(zé)任依然在政府，而不是公立醫(yī)院本身。這種完全依賴行政干預(yù)手段所組建的醫(yī)聯(lián)體，大多數(shù)成員單位都會(huì)覺得，醫(yī)聯(lián)體并不是"我要建"，而是"你要我建"，因而對(duì)認(rèn)真建好醫(yī)聯(lián)體的積極性并不高。

　　組建醫(yī)聯(lián)體通常有三種方式：一是"自由戀愛"(即成員單位自覺、自愿走到一起來);二是"婚姻介紹"(即成員單位通過行政部門介紹后自愿走到一起來);三是"拉郎配"(即成員單位被迫走到一起來)。應(yīng)當(dāng)說，在我國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)聯(lián)體中，第一種極少，第二種也不多，最多的是第三種。通過"拉郎配"所組建的家庭自然不會(huì)幸福，通過"拉郎配"所組建的醫(yī)聯(lián)體同樣是如此。也許這正是我國(guó)公立醫(yī)院所組建的醫(yī)聯(lián)體只有數(shù)量，沒有質(zhì)量的重要原因。

　　同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)一直是管辦不分的政府管理體制，公立醫(yī)院是這樣，建成公立醫(yī)聯(lián)體后依然是這樣。由于政府管辦不分，為了能保留各級(jí)政府有關(guān)部門的既有權(quán)利(包括人事任免權(quán)、人員編制審批權(quán)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置審批權(quán)和財(cái)政投入分配權(quán)等)，所以絕大多數(shù)地方只能建成松散型醫(yī)聯(lián)體，卻很難建成需要重新調(diào)整既有權(quán)力格局的緊密型醫(yī)聯(lián)體。同樣是由于政府管辦不分，因而建成的公立醫(yī)聯(lián)體沒有獨(dú)立的市場(chǎng)主體地位，不能成為獨(dú)立法人實(shí)體。正是這個(gè)原因，一方面公立醫(yī)聯(lián)體缺少經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，也就缺少改革與創(chuàng)新活力;另一方面公立醫(yī)聯(lián)體缺少責(zé)任心，因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體是由政府舉辦，經(jīng)營(yíng)效果再差，也不會(huì)有破產(chǎn)倒閉風(fēng)險(xiǎn)，所以公立醫(yī)聯(lián)體才敢于不顧后果的"擴(kuò)張市場(chǎng)"和"跑馬圈地"。

　　二、聯(lián)體不聯(lián)心

　　醫(yī)聯(lián)體有多種方式，但總體上可分為兩種：一是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一管理和收益統(tǒng)一分配，能真正做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和利益共享，具有獨(dú)立法人地位的緊密型醫(yī)聯(lián)體;另一種僅僅是以技術(shù)和業(yè)務(wù)合作，沒有獨(dú)立法人地位的松散型醫(yī)聯(lián)體。通俗地說，前者的成員單位都是"一家人"，而后者的成員單位之間只是普通朋友。因政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不愿意放棄既得利益，所以我國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)聯(lián)體絕大多數(shù)只是松散型醫(yī)聯(lián)體。因是松散型醫(yī)聯(lián)體，其成員單位不是"一家人"，必然聯(lián)體不聯(lián)心，所以很難做到心往一處想，勁往一處使。由于不是"一家人"，主體醫(yī)院絕不會(huì)真心幫助其他成員單位;相反還會(huì)把其他成員單位當(dāng)成自己潛在的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，因而會(huì)借機(jī)將其他成員單位的技術(shù)人才和病人資源"虹吸"到主體醫(yī)院。所以也就出現(xiàn)了《文章》所指出的種種現(xiàn)象："當(dāng)我們政府分派'大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院'的任務(wù)時(shí)，醫(yī)院總是說人手不足派不出";"最大的收益者是主體醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基底被抽空了!被壟斷了!";"大醫(yī)院越做越強(qiáng)，門庭若市;小醫(yī)院越來越小，門可羅雀";"大醫(yī)院接收了更多的小病小痛"，大醫(yī)院專家"不可能有足夠的精力用于研究疑難重癥";"在雙向轉(zhuǎn)診通道中，病人'能上難下'甚至是'能上不能下'";公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不"替他人作嫁衣裳"，過著"寄人籬下"的日子。

　　這里需要補(bǔ)充說明的是，《文章》中所提到的"縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力提高之后，當(dāng)大部分疾病不需要出縣都可以治好的時(shí)候，'醫(yī)聯(lián)體'又將發(fā)揮什么作用?"筆者認(rèn)為，當(dāng)縣級(jí)公立醫(yī)院有了這種服務(wù)能力后，那么就能更有利于建立以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的非壟斷、緊密型和綜合性的農(nóng)村(或稱縣域)醫(yī)聯(lián)體，從而更好的實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源共享，提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的利用效率，緩解農(nóng)村居民的看病難和貴。

　　在此還需要特別強(qiáng)調(diào)的是，解決"大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀"現(xiàn)象，希望政府千萬別采用強(qiáng)制"分級(jí)轉(zhuǎn)診"措施。如果像英國(guó)一樣實(shí)行強(qiáng)制"分級(jí)轉(zhuǎn)診"制度，患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做手術(shù)或住院，通常要等待數(shù)周，甚至數(shù)月、半年以上。這必然會(huì)耽誤疾病的及時(shí)、有效治療，還會(huì)迫使許多患者不得不完全自費(fèi)到私立醫(yī)院做手術(shù)或住院。還會(huì)導(dǎo)致新的不公平：有權(quán)、有關(guān)系的可提前轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，而無權(quán)、無關(guān)系的只能慢慢等待;還會(huì)導(dǎo)致新的腐敗：為了能早日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，患者不得不請(qǐng)客送禮。更好的作法應(yīng)當(dāng)是通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，以及用更優(yōu)惠的醫(yī)保待遇吸引更多的患者主動(dòng)到基層首診和康復(fù)，而不是強(qiáng)制"分級(jí)轉(zhuǎn)診"。實(shí)際上，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量不是政府部門做不到，而是政府部門是否愿意轉(zhuǎn)變觀念和思維方法。

       三、一家獨(dú)大

　　我國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)聯(lián)體，不論是松散型還是緊密型的，在城市的每個(gè)區(qū)，絕大多數(shù)只有一家;在農(nóng)村的每個(gè)縣，更是基本上只有一家。有兩家或兩家以上公立醫(yī)聯(lián)體能形成競(jìng)爭(zhēng)格局的極少，有民營(yíng)醫(yī)聯(lián)體與公立醫(yī)聯(lián)體形成相互抗衡局面的更是微乎其微。雖然在極少數(shù)大城市有兩家或多家公立醫(yī)聯(lián)體，但也只是"各霸一方"，根本無法形成公平、有效的競(jìng)爭(zhēng)格局。正是由于是一家獨(dú)大，缺少競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，加之有政府在背后做推手，本來就處于絕對(duì)壟斷地位的公立大醫(yī)院，在建成醫(yī)聯(lián)體后，如果要"跑馬圈地"，必然會(huì)暢通無阻。同樣是由于是一家獨(dú)大，加之公立醫(yī)院的原有"大鍋飯"機(jī)制在建成公立醫(yī)聯(lián)體后依然未變，這種既沒有外來競(jìng)爭(zhēng)壓力，又缺少內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力的公立醫(yī)聯(lián)體，其服務(wù)質(zhì)量也就不言而喻，所以群眾依然覺得看病難、看病貴也就在所難免。

　　四、醫(yī)保付費(fèi)方式不當(dāng)

　　我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在全國(guó)普遍采用的是總額預(yù)付，公立醫(yī)院是這樣，在成為公立醫(yī)聯(lián)體后依然是這樣。總額預(yù)付的最大缺陷：不僅不能有效遏制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失(包括過度服務(wù)和造假騙保等);而且容易出現(xiàn)推諉病人，尤其是推諉大費(fèi)用的重病人現(xiàn)象。

　　由于這些缺陷，給醫(yī)聯(lián)體(無論是公立還是民營(yíng)的醫(yī)聯(lián)體)帶來以下不良后果是：

　　1.如果是緊密型醫(yī)聯(lián)體，當(dāng)總額控制指標(biāo)用完后，醫(yī)聯(lián)體會(huì)向外推諉病人;如果是松散型醫(yī)聯(lián)體，當(dāng)總額控制指標(biāo)用完后，會(huì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位之間互相推諉病人。由于近年來醫(yī)療糾紛頻發(fā)，主體醫(yī)院一般不敢輕易將病人向醫(yī)療技術(shù)不佳的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉，而更多的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以技術(shù)條件有限為由，將本可在基層就能治愈的病人向主體醫(yī)院推諉，所以也就會(huì)出現(xiàn)如《文章》指出的：將雙向轉(zhuǎn)診"異化為'能上難下'甚至是'能上不能下'"現(xiàn)象。2.因總額預(yù)付有一項(xiàng)重要作法，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用在未超過總額控制指標(biāo)的情況下，醫(yī)聯(lián)體的就診人次和費(fèi)用越多，醫(yī)聯(lián)體的收入就會(huì)越多，反之會(huì)越少。為了多創(chuàng)收，醫(yī)聯(lián)體就會(huì)放任對(duì)濫用藥、濫檢查和造假騙保等行為的監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失，從而加大醫(yī)保成本，降低參保人的醫(yī)保水平。

　　五、政府投資方式不科學(xué)

　　多年來，政府對(duì)醫(yī)改投資是供需兼投方式，有大量資金直接給供方。尤其是國(guó)家新醫(yī)改政策要求政府對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和基本建設(shè)由政府投資，尤其是基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還包括人員工資也由政府投資。這種政府投資方式所帶來的弊端是：1.由于公立醫(yī)院有政府直接投資，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院就不在一條起跑線上，那么民營(yíng)醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展會(huì)很難，也就很難改變公立醫(yī)聯(lián)體一家獨(dú)大的壟斷局面。2.由于有政府直接投資，公立醫(yī)院會(huì)有更穩(wěn)定的發(fā)展和更穩(wěn)定的收入，醫(yī)生自然不愿意離開公立醫(yī)院，那么醫(yī)生就很難從"單位人"變成"社會(huì)人"。人才都集中在公立醫(yī)院和公立醫(yī)聯(lián)體，民營(yíng)醫(yī)聯(lián)體沒有人才，同樣很難建立和發(fā)展。3.由于公立醫(yī)院和公立醫(yī)聯(lián)體有政府直接投資，政府相關(guān)部門就有理由對(duì)其進(jìn)行"編制管理"。由于在"編制管理"背后是政府部門的種種權(quán)利，所以政府部門就會(huì)"依然抱著'編制'不放"，始終不愿意真正管辦分離。4.由于有政府對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本"包養(yǎng)"政策所導(dǎo)致的惰性，使大量常見病患者由基層推向大醫(yī)院，所以出現(xiàn)被媒體報(bào)道的"國(guó)家的錢向下走，病人和醫(yī)生卻向上涌"現(xiàn)象。所以也就出現(xiàn)了如《文章》所批評(píng)的：公立醫(yī)聯(lián)體"在雙向轉(zhuǎn)診通道中，病人'能上難下'甚至是'能上不能下'的現(xiàn)象。

　　這里需要糾正一個(gè)已被長(zhǎng)期扭曲的觀念：好像政府只有直接投資供方(即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))才能維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性。應(yīng)當(dāng)說，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性與維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性是兩個(gè)不同的概念。如果要維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性，政府資金既可以直接投給供方，也可以直接投給需方(即幫助老百姓購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn));而如果要維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性就只能直接投給供方。然而，如果將大量政府資金直接投給供方，供方能有多少錢真正用在患者身上不得而知;但有一點(diǎn)可以肯定，在管辦不分的體制下，政府部門少數(shù)官員就會(huì)有更多要錢、分錢、管錢和花錢的機(jī)會(huì);如果是直接投給需方，這種機(jī)會(huì)就少很多。河北省一個(gè)副處級(jí)干部就能用自己手中的公權(quán)，為自己謀利1.2億元，如果將大量資金都直接投給供方，能有多少政府投資真正用在建公立醫(yī)聯(lián)體上，著實(shí)讓人擔(dān)憂。

　　由上可知，公立醫(yī)院建不好醫(yī)聯(lián)體背后的原因是：政府在組建醫(yī)聯(lián)體的過程中，沒有正確理解和執(zhí)行中央十八屆三中全會(huì)關(guān)于"使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用"的精神，而只是依然沿用過去"行政化"思維方式和操作方法，并采用了不科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)方式和政府投資方式。也許正是這些原因，所組建的公立醫(yī)聯(lián)體成為《文章》中所批評(píng)的"不僅不是深化醫(yī)改應(yīng)予以肯定的東西，反而是深化醫(yī)改必須面對(duì)并加以整頓的異構(gòu)體"。至于如何才能建好醫(yī)聯(lián)體，筆者在《健康界》等媒體已有文章詳細(xì)介紹，在此不再重復(fù)。

　　最后，筆者建議政府，對(duì)《文章》中指出的在組建醫(yī)聯(lián)體過程出現(xiàn)的問題必須引起高度重視，絕不能聽之任之，坐視不管;但也絕不能因出現(xiàn)了問題就草率地全面否定醫(yī)聯(lián)體的作用和價(jià)值，應(yīng)在對(duì)問題作進(jìn)一步全面、客觀、深入分析的基礎(chǔ)上，找出行之有效的改進(jìn)措施，從而扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有被動(dòng)局面。

　　(本文作者為中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員，國(guó)務(wù)院"兩江"醫(yī)改試點(diǎn)期間九江市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人)