商業(yè)健康保險(xiǎn)或倒逼改良醫(yī)保三頑疾

　　近日，國(guó)務(wù)院下達(dá)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，要求大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)如果按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則參與醫(yī)療基本保險(xiǎn)，將有利于解決醫(yī)保基金管辦不分、醫(yī)療費(fèi)用造成財(cái)政壓力加大、濫用醫(yī)保基金等三大難題。

　　商險(xiǎn)介入倒逼醫(yī)保管辦分開(kāi)

　　《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)在11月17日下達(dá)，該《意見(jiàn)》指出，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，加大政府購(gòu)買(mǎi)力度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)如何介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，設(shè)計(jì)產(chǎn)品可以包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。在我國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人多為中高端客戶，而商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)還處在試點(diǎn)階段。此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展來(lái)說(shuō)還是個(gè)利好。商業(yè)保險(xiǎn)參與到各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中來(lái)，會(huì)倒逼人社部對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行管辦分開(kāi)，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入良性的運(yùn)行機(jī)制。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示，醫(yī)保基金管辦分開(kāi)就是制定政策和執(zhí)行政策的部門(mén)分開(kāi)。

　　牛正乾講述，現(xiàn)在人社部管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。“這三種醫(yī)保基金怎么花，決定權(quán)在一個(gè)部門(mén)。人社部既是制定政策者又是執(zhí)行政策者，既籌集基金又報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，集運(yùn)動(dòng)員與裁判一身，沒(méi)有壓力也沒(méi)有動(dòng)力對(duì)公立醫(yī)院做更到位的監(jiān)管。”牛正乾表示，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，假如人社部門(mén)出一個(gè)報(bào)銷(xiāo)比例為醫(yī)療費(fèi)用的80%、報(bào)銷(xiāo)藥品品類(lèi)為200種的政策，作為執(zhí)行方的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)自己的實(shí)力進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，有的保險(xiǎn)公司通過(guò)加大報(bào)銷(xiāo)比例和擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)的方式來(lái)吸引參保客戶。而且保險(xiǎn)公司作為政策的執(zhí)行方，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的處方進(jìn)行審核。

　　醫(yī)療基金濫用過(guò)度醫(yī)療將得到遏制

　　目前公立醫(yī)院存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，公立醫(yī)院一邊從藥企那招投標(biāo)買(mǎi)藥，一邊通過(guò)醫(yī)生開(kāi)處方藥來(lái)賣(mài)藥，腐敗自然容易滋生。商業(yè)保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，作為支付方，醫(yī)療費(fèi)用額度直接關(guān)系到商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)生處方進(jìn)行審核。但有人疑慮，目前公立醫(yī)院擁有強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療資源，商業(yè)保險(xiǎn)公司能否對(duì)其有效監(jiān)管?中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)專家谷軍認(rèn)為，這就涉及一個(gè)支付模式和第三方機(jī)構(gòu)審核的問(wèn)題。

　　谷軍講述，患者看完病拿著賬單給支付方保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司會(huì)審核處方，看其中是否有過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查費(fèi)用。如果有，保險(xiǎn)公司會(huì)拒付超出正常醫(yī)療的部分，這樣過(guò)度醫(yī)療的處方將會(huì)減少。這個(gè)方式就好像車(chē)險(xiǎn)一樣，投保人在汽車(chē)零件損壞后，自己不會(huì)墊付，而是保險(xiǎn)公司和4S店之間進(jìn)行商榷，保險(xiǎn)公司按照損壞零件的修理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。但如果患者看病時(shí)把醫(yī)療費(fèi)用先交了，然后自己再拿著賬單找保險(xiǎn)公司，那很容易造成公立醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間扯皮。

　　中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤介紹，目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與到基本醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)模式中，比較創(chuàng)新的是北京平谷模式，保險(xiǎn)公司在政府主導(dǎo)之下直接介入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦，承擔(dān)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。直接將新農(nóng)合籌資拿出一半到人保健康投保，當(dāng)老百姓發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，報(bào)銷(xiāo)責(zé)任由新農(nóng)合與保險(xiǎn)公司各自承擔(dān)一半。據(jù)悉，此模式推行四五年，已經(jīng)覆蓋北京六個(gè)區(qū)縣。

　　谷軍認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面將加大，服務(wù)方公立醫(yī)院和支付方保險(xiǎn)公司之間需要有第三方機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，第三方機(jī)構(gòu)就是醫(yī)保基金管理公司，該公司專業(yè)人員會(huì)參考常見(jiàn)和多發(fā)病治療手段和治療費(fèi)用的大數(shù)據(jù)，并且運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)和能力來(lái)判斷醫(yī)生處方是否過(guò)度醫(yī)療。

　　豐富商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)優(yōu)先中醫(yī)藥

　　“當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，但是醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)快于國(guó)家GDP增長(zhǎng)速度，醫(yī)保基金支付壓力越來(lái)越大，也就給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入市場(chǎng)釋放了空間。”羅濤坦言。據(jù)他介紹，社會(huì)基本醫(yī)療本著“低保障、廣覆蓋”原則，量出為入，由國(guó)家統(tǒng)一征繳籌集基金。此前我國(guó)醫(yī)保基金是有結(jié)余的，結(jié)余的資金也需還利于民，所以我們看到醫(yī)保管理部門(mén)不斷降低起付線，提高報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線，擴(kuò)大社保目錄。以北京為例，在社保目錄內(nèi)住院可報(bào)銷(xiāo)金額最高達(dá)35萬(wàn)元，上海更是取消住院封頂線。這種保障程度已經(jīng)不低了。“基本醫(yī)保只有逐步恢復(fù)到基本保障，才能給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮作用提供舞臺(tái)。”他認(rèn)為。

　　此次出臺(tái)的《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展是一重大利好，政策越來(lái)越清晰，推動(dòng)舉措越來(lái)越具體，甚至詳細(xì)到了具體的險(xiǎn)種。羅濤表示：“當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給不足，整個(gè)醫(yī)療保障體系建設(shè)也亟須多元化，醫(yī)保資金的管理最終會(huì)管辦分離，政府行政職能還原，社會(huì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提高參與度。”他說(shuō)，政策推行落地尚需時(shí)日，業(yè)內(nèi)亟待細(xì)則。《意見(jiàn)》還指出，要開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病的保險(xiǎn)產(chǎn)品。于此，中國(guó)社科院中醫(yī)藥國(guó)情調(diào)研組執(zhí)行組長(zhǎng)陳其廣表示：“如果想總體減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，還需要在商業(yè)健康保險(xiǎn)品種中增加中醫(yī)藥治未病的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因?yàn)槭潞笾委煯a(chǎn)生的費(fèi)用會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于事前進(jìn)行疾病防范的費(fèi)用。這也符合世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制建設(shè)要以健康為中心，而不是以疾病為中心的發(fā)展方向。”北京商報(bào)記者劉亞力夏姍姍/文賈叢叢/漫畫(huà)