成都啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查過(guò)度醫(yī)療

　　“只是簡(jiǎn)單骨折，照X光就行了，這份單據(jù)上卻同時(shí)有核磁共振和CT費(fèi)用記錄，有過(guò)度醫(yī)療嫌疑。”12月4日，成都市醫(yī)保局稽核人員田雯虹在使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用篩查時(shí)，一份違規(guī)收費(fèi)單據(jù)迅速被抓取出來(lái)。

　　“采用智能審核系統(tǒng)不僅比人工審核快，而且更精準(zhǔn)、科學(xué)!”據(jù)成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)李家喻介紹，成都市平均每月需審核的醫(yī)保單據(jù)在15萬(wàn)份左右，過(guò)去由于工作量大、人力不足，無(wú)法做到對(duì)每張單據(jù)都審核，只能采用抽樣審核形式，因此在醫(yī)院違規(guī)扣費(fèi)環(huán)節(jié)仍存弊端。

　　“很多醫(yī)生績(jī)效工資與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)。‘趨利考核’下，難免有醫(yī)生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢(qián)，患者只能吃啞巴虧。”李家喻表示，智能審核系統(tǒng)上馬后，同等量醫(yī)保單據(jù)的全面篩查只需十幾小時(shí)即可完成，并能對(duì)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象做到百分百鎖定，“醫(yī)院不再存在僥幸心理，違規(guī)扣費(fèi)比例大幅下降。”

　　一組數(shù)據(jù)印證了李家喻的說(shuō)法。成都醫(yī)保智能審核系統(tǒng)自2014年1月上線運(yùn)行，截至今年6月，醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的違規(guī)扣費(fèi)比例同比下降1.4%。“我們不得不給醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，大數(shù)據(jù)平臺(tái)下醫(yī)生的每一項(xiàng)處置行為都被擺在了明面上，必須規(guī)范醫(yī)生行為才能減少扣費(fèi)情況發(fā)生。”一位成都某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)。

　　要進(jìn)行智能審核，制定“篩選規(guī)則”是重要前提。記者了解到，成都市醫(yī)保局前期籌備啟用智能審核系統(tǒng)之初，已聯(lián)合各權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門(mén)、行業(yè)專(zhuān)家一起制定了科學(xué)的配套審核規(guī)則，目前已初步形成各方認(rèn)可的26條智能審核規(guī)則。“現(xiàn)在，醫(yī)保局已基本實(shí)現(xiàn)與院方的無(wú)縫對(duì)接，任何數(shù)據(jù)都是公開(kāi)、透明的，這對(duì)雙方工作都是巨大的促進(jìn)。”李家喻說(shuō)。