年底試行醫保按病種分值付費

10月19日，國家醫保局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。《通知》提出，試點工作不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

《通知》提出，統籌地區要建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

《通知》要求，醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

據了解，今年10月底前，國家醫保局將評估并確定試點城市名單，初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準。（首席記者葉龍杰）