安徽以醫(yī)保支付方式改革為突破口 供需雙側(cè)鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)用

　　 安徽以醫(yī)保支付方式改革為突破口，明確分類補(bǔ)償?shù)膶?dǎo)向，探索從供需雙側(cè)鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)提供與使用的制度機(jī)制，在2016年5月出臺(tái)了《安徽省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》。經(jīng)過3年的實(shí)踐，安徽省初步實(shí)現(xiàn)了患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)保基金可承受、中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)得發(fā)揮的改革目標(biāo)。

　　《實(shí)施方案》通過改革醫(yī)保中醫(yī)藥支付方式、實(shí)施差異化補(bǔ)償政策，將門診中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；合理核定住院中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高醫(yī)保基金支付比例，降低個(gè)人自付比例。探索將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種經(jīng)濟(jì)學(xué)比較優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)化為拉動(dòng)中醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務(wù)的積極性和患者的獲得感。

　　在如何確定優(yōu)勢(shì)病種，明確定額標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)問題上，安徽做足了功夫。一是篩選適宜技術(shù)。為確保篩選的中醫(yī)藥適宜技術(shù)是基層適用的，安徽組織專家從《中醫(yī)藥適宜技術(shù)》手冊(cè)中選擇部分適宜技術(shù)，同時(shí)接受基層中醫(yī)醫(yī)院推薦，首輪確定31項(xiàng)適宜技術(shù)交由10所各層級(jí)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行臨床篩選，并通過安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行歷史診療數(shù)據(jù)比對(duì)、中醫(yī)臨床專家研討逐步縮小范圍，最后研究確定毫針刺法、推拿療法、艾灸療法等13項(xiàng)適宜技術(shù)。

　　二是確定門診優(yōu)勢(shì)病種。基于篩選的適宜技術(shù)，確定以此為主要治療方式的50個(gè)門診病種，通過查詢新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，依據(jù)適宜技術(shù)治療療效、住院量綜合評(píng)定了中風(fēng)病、腰痛病、膝痹等15項(xiàng)門診優(yōu)勢(shì)病種并完善門診臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，借鑒綜合性醫(yī)院日間手術(shù)的思路，以中醫(yī)門診臨床路徑為導(dǎo)向，對(duì)該15個(gè)門診病種實(shí)行按病種付費(fèi)。

　　三是確定住院優(yōu)勢(shì)病種。組織專家通過查詢新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，從醫(yī)院前300位次的同病種疾病中篩選出97種疾病作為中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種；將97種疾病目錄下發(fā)基層中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)篩選比對(duì)確認(rèn)40種為基層中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種；再從住院人數(shù)、診治能力等綜合考量研究確定中風(fēng)病、腰痛病、骨痹/膝痹等10種中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保門診報(bào)銷。

　　截至2018年底，全省中醫(yī)院門診病種試點(diǎn)共有26392例患者受益，醫(yī)療費(fèi)用總額3117.8萬元，基金支付2073.3萬元，平均基金支付比例66.5%；個(gè)人支付1044.5萬元，個(gè)人支付比例32.5%。住院優(yōu)勢(shì)病種共有75536人受益，醫(yī)療費(fèi)用總額31812.5萬元，基金支付22936.8萬元，平均基金支付比例72.1%；個(gè)人支付8875.7萬元，個(gè)人支付比例27.9%。

　　從患者角度看，門診可報(bào)銷、住院免起付、即時(shí)可結(jié)報(bào)、自付費(fèi)用低，更加樂于選擇中醫(yī)藥治療，從而拉動(dòng)了中醫(yī)藥服務(wù)的有效利用和供給。從醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員角度看，通過更多地應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)和單病種定額付費(fèi)降低了醫(yī)療成本，提高了收入的含金量，從而有效調(diào)動(dòng)了服務(wù)供給方的積極性。從醫(yī)保基金角度看，基于大數(shù)據(jù)分析的制度設(shè)計(jì)，從整體上保證了基金的安全，同時(shí)在擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)利用時(shí)還可節(jié)省部分經(jīng)費(fèi)。（記者黃 蓓）

　　編后

　　安徽在“三醫(yī)聯(lián)通”綜合改革中，充分遵循中醫(yī)藥規(guī)律，明確分類補(bǔ)償?shù)膶?dǎo)向，以醫(yī)保支付方式改革為突破口，探索從供需雙側(cè)鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)提供與使用的制度機(jī)制，初步實(shí)現(xiàn)了患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)保基金可承受、中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)得發(fā)揮的改革目標(biāo)。安徽的改革實(shí)踐說明，中醫(yī)藥事業(yè)既有衛(wèi)生事業(yè)和民生事業(yè)的共性，也有其自身規(guī)律。政府部門在各項(xiàng)制度設(shè)計(jì)中要尊重中醫(yī)藥自身規(guī)律、分類指導(dǎo)，不能“以西律中”。與此同時(shí)，“在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革復(fù)雜局面中，安徽在政策的制定實(shí)施中充分考慮改革的承受能力，特別是在調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性、緩解醫(yī)保資金壓力、爭取部門支持和社會(huì)理解等方面予以統(tǒng)籌兼顧，提升了政策依從性和執(zhí)行力，這正是改革得以順利進(jìn)行的人心基礎(chǔ)。