這三種癥狀一出現 腎臟已告急

　　血尿、腰痛、腹部包塊被稱為“腎癌三聯征”，這三種癥狀一出現，病情或已告急。

　　61歲的羅阿姨（化名）最近突然腰痛難忍，持續十天不見好轉。更蹊蹺的是，她如廁時出現了無痛性的血尿，肉眼可見血絲。

　　記者獲悉，羅阿姨在當地醫院做了CT，查出“右腎腫物，考慮腎癌”，隨即轉到中山大學附屬第三醫院泌尿外科治療。近日，該院狄金明教授團隊完成高難度微創手術，為羅阿姨在腹腔鏡下做了腎癌根治性切除、腹膜后淋巴結清掃及肝后高位下腔靜脈癌栓取出術。

　　腫瘤在血管內瘋狂生長

　　危及生命

　　“見到患者時，她很瘦，呈輕度營養不良狀態�！敝猩酱髮W附屬第三醫院泌尿外科二區主任、泌尿腫瘤組專家狄金明教授回憶，在當地醫院的推薦下， 羅阿姨來到廣州，當時右側腹部可以摸到包塊。

　　MR、CT及超聲造影等系列檢查發現，羅阿姨的右腎腫瘤約7厘米大，更嚴重的是腫瘤組織已經向靜脈內生長，從右腎靜脈一直延伸到肝后下腔靜脈，達第二肝門下緣，達到Mayo分級Ⅱ級癌栓標準。

　　狄金明介紹，腔靜脈癌栓形成后，靜脈管腔變窄，將引起癌栓遠端的腔靜脈血液回流受阻。如果癌栓形成速度較快，堵塞靜脈管腔，而周圍靜脈回流交通支未充分形成，就會形成下肢水腫、腸道淤血、腹壁靜脈曲張等情況。

　　更危險的是，由于腔靜脈管腔被癌栓堵塞，該處血流形成湍流，很容易引起癌栓脫落，從而引起肺栓塞，造成生命危險。癌栓漂浮于靜脈血中，還容易引起腫瘤細胞的播散。

　　“幸好，她的腫瘤還沒發生遠處轉移，這意味著她還有手術切除腫瘤的機會。” 狄金明說，如果再拖延下去，腎腫瘤及靜脈癌栓勢必繼續增大，由癌栓引起的上述風險將大大增加，腎癌也會逐步轉移至骨、肝等部位，最終失去手術機會，患者將加速走向衰竭死亡。

　　切開血管取出癌栓

　　舍棄大切口 腔鏡顯神通

　　狄金明說，下腔靜脈是人體最粗大的靜脈，在下腔靜脈上做手術，相當于在血流的“主干道”修整，難度非常大，尤其是腔靜脈癌栓取出術。術中要充分地游離阻斷雙側腎靜脈、癌栓所在的下腔靜脈、多根腰靜脈。

　　癌栓到達肝靜脈水平時，還需要離斷多根肝短靜脈，離斷右側肝臟韌帶，翻起肝右葉，游離肝后下腔靜脈達到癌栓頂端以上，涉及到部分肝臟外科的操作。

　　這么多的靜脈要阻斷，只要有一根遺漏，就會引起大出血。此外，靜脈管壁還很薄，分離過程稍有不慎，管壁就會破損，同樣引起大出血。

　　然而，游離和阻斷各路靜脈僅僅是一個開始，接下來還有一個棘手的問題。醫生需要切開下腔靜脈并完整取出癌栓，這需要醫生對癌栓的位置判斷非常準確。取出癌栓后，還需要將下腔靜脈縫合，縫合后要求不滲血、管腔不能狹窄。

　　“根據國外報道，取出癌栓手術的圍手術期死亡率達到10%~20%，由于手術風險和難度極大，多數情況下，醫生會選擇開放手術�！钡医鹈髡f，但開放手術創傷大，病人術后恢復慢。綜合考慮后，狄金明決定為羅阿姨進行全腹腔鏡手術。

　　術后仍需服用靶向藥

　　預防復發

　　手術當天，醫生將第三肝門游離露出后，術中進行的B超發現癌栓上極超過第三肝門，繼續將第二肝門游離露出，緊貼肝靜脈下方阻斷下腔靜脈以及腫瘤下方的下腔靜脈、左腎靜脈，切斷腰靜脈、肝短靜脈等，完整取出癌栓、腹腔鏡下縫合下腔靜脈，最終成功地完成了全腹腔鏡下的右腎癌根治、腹膜后淋巴結清掃及肝后高位下腔靜脈癌栓取出術。

　　記者獲悉，羅阿姨術后恢復順利，術后一周即出院。術后病理結果顯示，羅阿姨就診時已屬腎癌晚期，TNM分期為T3bN0M0。據2018年中國《腎癌伴靜脈癌栓診治專家共識》，非轉移性腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行腫瘤根治性切除術后3年腫瘤復發率約為50%。對于這類高復發風險的腎癌并腔靜脈癌栓患者，術后應用靶向藥物可能會有積極效果。

　　狄金明表示，患者術后除了應用靶向藥物外，還要重視術后隨訪，通常第一次隨訪在術后1個月，此后每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次，要做血尿常規、血生化、胸腹部CT等檢查。

　　血尿、腰痛、腹部包塊

　　是“腎癌三聯征”

　　和大多數惡性腫瘤一樣，腎癌的發生原因不明，其發病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓等有關，不吸煙及避免肥胖是預防發生腎癌的重要方法。早期發現腎癌并早期處理，可以避免腎癌進展至腔靜脈癌栓。

　　血尿、腰痛、腹部包塊被稱為“腎癌三聯征”，但僅有6%~10%的患者出現此三聯征，且發現時已多為晚期。多數腎癌尤其是早期腎癌患者，沒有確切的臨床癥狀，患者往往通過體檢發現。狄金明提醒，重視體檢，定期進行腹部超聲檢查，中老年人每年至少一次腹部超聲體檢，是早期發現腎癌的關鍵。