新冠肺炎疫情能否推動(dòng)同情用藥政策小步向前走？

　　在新冠肺炎疫情大規(guī)模暴發(fā)的情況下，多種藥物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，同情用藥制度也引起廣泛關(guān)注和討論。

　　同情用藥（Compassionateuse），在美國又叫擴(kuò)展性用藥（Expandedaccess），主要針對患有危及生命或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾病，需早期干預(yù)且無有效治療手段的患者。同情用藥的藥物通常是正在提交上市許可申請或者正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物，為患者提供了一條使用在研藥物的途徑。

　　2017年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織起草了《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法（征求意見稿）》，對拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物的管理辦法公開征求意見。作為全新的用藥方式，同情用藥在中國還存在許多法律問題和倫理挑戰(zhàn)，即便在美國，這一政策的實(shí)施效果也并不十分理想。

　　長遠(yuǎn)來看，依法建立一套合理的用藥制度，才能在公眾用藥安全和用藥需求之間達(dá)到一個(gè)平衡。

　　美國版同情用藥，患者積極藥企為難

　　早在上世紀(jì)70年代初，美國食品藥品管理局（FDA）開始允許在治療嚴(yán)重、威脅生命的疾病，包括心血管、病毒性和腫瘤性疾病中，使用研究性藥物。

　　1987年，F(xiàn)DA正式建立治療性IND（InvestigationalNewDrug）機(jī)制，規(guī)定在沒有合適或滿意治療選擇的情況下，若某藥物已完成Ⅰ-Ⅲ期臨床試驗(yàn)，準(zhǔn)備申請上市，且治療某種疾病的有效性和安全性證據(jù)充分，則可以申請治療性IND，即在臨床試驗(yàn)以外擴(kuò)大藥物使用范圍。

　　1997年前，對于單個(gè)患者，僅有緊急情況下同情用藥的程序。1997年，美國《食品藥品管理現(xiàn)代化法》對單個(gè)患者、中等數(shù)量患者、大量患者的同情用藥都做出了明確規(guī)定。根據(jù)FDA官網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)計(jì)算，美國藥品審評研究中心（CDER）在2009-2015年間共收到了7292份（年均1215份）藥物同情使用申請，其中7253個(gè)申請獲批，批準(zhǔn)率極高，約為99.5%。

　　2016年12月，美國國會(huì)高票通過《21世紀(jì)治愈法案》，對同情使用/擴(kuò)大使用藥物增加了新的規(guī)定，要求藥企在公共網(wǎng)站發(fā)布同情用藥的實(shí)施計(jì)劃，促進(jìn)病�；蛘呒毙柚委煟�且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者參加同情用藥項(xiàng)目。目前，美國的同情用藥不止于涵蓋藥品，還包括器械等一切可以拯救生命的臨床產(chǎn)品。

　　無論是中國還是美國，監(jiān)管方都承擔(dān)著最大的風(fēng)險(xiǎn)，使用同情用藥的患者通常病情嚴(yán)重或無藥可救，臨床前的研究以及早期臨床研究數(shù)據(jù)，并不能支持某個(gè)在研藥品在這類患者中的使用。如果患者以擴(kuò)展用藥的途徑進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)，往往會(huì)有較大概率出現(xiàn)安全性和療效問題。同時(shí)，實(shí)施同情用藥對制藥公司來說也是難點(diǎn)重重，意味著高投入和高風(fēng)險(xiǎn)。

　　其一，企業(yè)需要在“處理擴(kuò)展用藥流程、監(jiān)查臨床試驗(yàn)進(jìn)程、確保試驗(yàn)符合各國監(jiān)管政策”等方面投入大量資金，甚至?xí)�占用核心臨床研究上的人力。

　　其二，同情用藥類似試錯(cuò)，F(xiàn)DA要求企業(yè)報(bào)告“同情使用”的結(jié)果，如果導(dǎo)致了患者死亡，F(xiàn)DA的審查力度會(huì)立刻升級，可能要求臨床試驗(yàn)部分暫停（停止入組患者），或是直接叫停。這對任何一個(gè)制藥公司都可能會(huì)是災(zāi)難性事件。隨之而來的一系列嚴(yán)重后果，包括動(dòng)搖投資人信心，臨床研究周期變長從而進(jìn)一步耗盡公司現(xiàn)金流，甚至導(dǎo)致新藥上市失敗。

　　因此，也有人呼吁對這一部分結(jié)果給予“豁免”。例如，中國版“同情用藥”在征求意見稿里提出的方案也認(rèn)為這類“同情用藥”應(yīng)在批準(zhǔn)的臨床方案之外，因此，原則上不會(huì)將相關(guān)的臨床結(jié)果納入審批考量。

　　其三，如果太多患者通過“擴(kuò)展用藥”進(jìn)入臨床研究，可能導(dǎo)致可入組患者數(shù)量更少，進(jìn)一步增加臨床試驗(yàn)的難度。

　　其四，早期臨床試驗(yàn)階段的藥品產(chǎn)能有限，可能沒有足夠多的藥品同時(shí)滿足臨床研究和同情用藥的需求。即便是供應(yīng)充足，用藥量的突然增加也可能會(huì)讓臨床研究中的部分患者面臨缺藥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　此前，吉利德也宣布瑞德西韋的同情用藥數(shù)據(jù)存在局限性，大多企業(yè)都對同情用藥持相對謹(jǐn)慎的態(tài)度。

　　謹(jǐn)慎之下，申請“同情用藥”不容易

　　在美國，發(fā)起同情用藥申請的決定權(quán)主要掌握在醫(yī)生手上。雖然患者和藥企可以提出同情用藥，但是，絕大部分申請由醫(yī)生提出，醫(yī)生需要花費(fèi)超過100個(gè)小時(shí)的時(shí)間來填寫同情用藥申請表，還需要說服藥企將這名患者納入臨床研究。

　　從國外經(jīng)驗(yàn)來看，同情用藥必須經(jīng)過層層申請審批流程。在中國，對于同情用藥的法律性質(zhì)判定，有兩種不同意見。一種意見認(rèn)為，同情用藥屬于“拓展性臨床試驗(yàn)”，依據(jù)新修訂《藥品管理法》第十九條規(guī)定，臨床試驗(yàn)的申辦者按照國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定如實(shí)報(bào)送研制方法、質(zhì)量指標(biāo)、藥理及毒理試驗(yàn)結(jié)果等有關(guān)數(shù)據(jù)、資料和樣品，經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可開展，也就是說，同情用藥須先向國家藥品監(jiān)管部門提出申請，獲得批準(zhǔn)才能夠進(jìn)行；另一種意見認(rèn)為，其屬于“實(shí)驗(yàn)性臨床治療”，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定，醫(yī)師在獲得醫(yī)院批準(zhǔn)，并征得患者本人或其家屬同意后，即可對尚未上市的藥物開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。但目前，相關(guān)制度還未出臺(tái)，具體細(xì)則還有待政策解釋。

　　國際慣例中，同情用藥可以收費(fèi)。FDA的規(guī)定是，同情用藥發(fā)起方可收取的費(fèi)用包括原材料、人力、設(shè)備等生產(chǎn)和運(yùn)輸成本，以及監(jiān)督同情用藥等管理費(fèi)用。但收費(fèi)必須事先征得FDA授權(quán)，且僅限于向已批準(zhǔn)同情用藥的患者收費(fèi)，收費(fèi)期限為獲得授權(quán)起的1年，發(fā)起人可以向FDA申請延長期限。

　　當(dāng)FDA認(rèn)為收費(fèi)影響到藥品上市申請或收費(fèi)不再滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以撤銷書面授權(quán)。發(fā)起方也可以主動(dòng)選擇免費(fèi)提供研究用藥物。此次新冠疫情期間，瑞德西韋同情用藥均為免費(fèi)贈(zèng)藥方式。

　　目前，中國的同情用藥已經(jīng)有了制度基礎(chǔ)，但是申報(bào)機(jī)構(gòu)、流程、申報(bào)方、費(fèi)用等關(guān)鍵問題尚未有官方文件出臺(tái)。危重癥患者對前沿藥物的需求客觀存在，疫情的發(fā)生也是推動(dòng)同情用藥制度向前發(fā)展的一個(gè)契機(jī)。但是，同情用藥制度的落地實(shí)施，必定會(huì)是一個(gè)非常謹(jǐn)慎且需要反復(fù)試點(diǎn)的過程，還需要耐心以待。（艾昆緯供稿）

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